Клинические исследования лоперамида при лечении синдрома раздраженного кишечника

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. В клинической картине СРК могут встречаться и другие симптомы, свойственные данному заболеванию: напряжение при акте дефекации, неотложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения кишечника, выделение слизи с калом, вздутие живота [12]. Продолжительность пребывания пациентов с СРК на больничном листе в течение года сопоставима с таковой у больных с простудными заболеваниями.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Ваш IP-адрес заблокирован.

Очевидно, это объясняется социально-экономическим статусом пациентов, возможно, расой, уровнем развития страны проживания. Общие принципы лечения больных СРК. Специальная комиссия Американской коллегии гастроэнтерологов также изучила этот вопрос, подвергнув анализу 22 клинических исследования.

Контроль диареи. Психотропные средства. Лечение запоров. Журналы Терапевтический архив архив до г. Фармакотерапия синдрома раздраженного кишечника с позиций доказательной медицины Авторы: И. DOI: Журнал: Терапевтический архив архив до г. Просмотрено: Скачано: Список литературы:. Drossman D. Gastroenterology ; 5 : — Talley N. Medical costs in community subjects with irritable bowel syndrome. Canavan C. The epidemiology of irritable bowel syndrome.

Clin Epidemiol ; 6: 71— Andrae D. Health Qual Life Outcomes ; Hahn B. Impact of irritable bowel syndrome on quality of life and resource use in the United States and United Kingdom. Digestion ; 77— Mayer E. Impact of irritable bowel syndrome on health-related quality of life. Gastroenterology ; A Naliboff B. Gastrointestinal and psychological mediators of health-related quality of life in IBS and IBD: a structural equation modeling analysis.

Am J Gastroenterol ; 3 : — Маев И. Синдром раздраженного кишечника Алгоритм диагностики и лечебной тактики. Учебное пособие. М Эволюция представлений о синдроме раздраженного кишечника. Методическое пособие для врачей. Черемушкин С. Возможности купирования боли при синдроме раздраженного кишечника. Фарматека ; 84— Spiller R. An Update on post-infectious irritable bowel syndrome: Role of genetics, immune activation, serotonin and altered microbiome.

J Neurogastroenterol Motil ; 18 3 : — Levy R. Irritable bowel syndrome in twins: heredity and social learning both contribute to etiology. Gastroenterology ; — Role of tumor necrosis factor-alpha and interleukin gene polymorphisms in irritable bowel syndrome.

Am J Gastroenterol ; — Barbara G. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome.

Спазмолитики при синдроме раздраженного кишечника с позиций доказательной медицины. Врач ; 1: 45— Hayes P. Irritable bowel syndrome: the role of food in pathogenesis and management.

Gastroenterol Hepatol NY ; 10 3 : — Chey W. Monsbakken K. Perceived food intolerance in subjects with irritable bowel syndrome-etiology, prevalence, and consequences. Eur J Clin Nutr ; — Halmos E. Gastroenterology ; 1 : 67— Eswaran S.

What role does wheat play in the symptoms of irritable bowel syndrome? Gastroenterol Hepatol NY. Vazquez-Roque M. A controlled trial of gluten-free diet in patients with irritable bowel syndrome-diarrhea: effects on bowel frequency and intestinal function.

Спазмолитическая терапия синдрома раздраженного кишечника, основанная на принципе доказательной медицины. Фарматека ; 10 : 16— Effect of antispasmodic agents, alone or in combination, in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis.

Rev Gastroenterol Mex ; 77 2 : 82— Poynard T. Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther ; 15 3 : — Ford A. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ ; a Brandt L. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol ; 1 : 1— Ruepert T. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritаblе bowel syndrome.

Тhе Cochrane Library ; 8. World Gastroenterology Organization. Global Guideline. Irritable bowel syndrome: a global perspective Korterink J. Probiotics for childhood functional gastrointestinal disorders: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr ; 4 : — Ortiz-Lucas M. Effect of probiotic species on irritable bowel syndrome symptoms: A bring up to date meta-analysis. Rev Esp Enferm Dig ; 1 : 19— Efficacy of probiotics in irritable bowel syndrome: a meta-analysis of randomized, controlled trials.

Dis Colon Rectum ; 52 10 : — Кучерявый Ю. Взаимосвязь синдромов раздраженного кишечника и избыточного бактериального роста: есть ли она? Рос журн гастроэнтерол, гепатол, колопроктол ; 2: 5— Pimentel M. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med ; 22— Schoenfeld P.

Очевидно, это объясняется социально-экономическим статусом пациентов, возможно, расой, уровнем развития страны проживания.

Методические рекомендации по лечению синдрома раздраженного кишечника (СРК)

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. В клинической картине СРК могут встречаться и другие симптомы, свойственные данному заболеванию: напряжение при акте дефекации, неотложные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения кишечника, выделение слизи с калом, вздутие живота [12]. Продолжительность пребывания пациентов с СРК на больничном листе в течение года сопоставима с таковой у больных с простудными заболеваниями.

Актуальность СРК связана также и с большим числом ошибок, которые допускаются при диагностике данного заболевания. Это влечет за собой проведение различных, не всегда оправданных инвазивных вмешательств, вплоть до оперативных.

К сожалению, встречаются и обратные ситуации, когда диагноз СРК рассматривается, как сборное понятие, и выставляется больным, у которых клиническая картина заболевания не дает абсолютно никаких оснований для такого заключения. В настоящее время СРК рассматривается, как биопсихо-социальное заболевание [6], в основе которого лежат расстройства нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника.

Важная роль в возникновении нарушений моторики кишечника у больных СРК принадлежит психо-социальным факторам в первую очередь эмоциональному стрессу , приводящим к изменению порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки, определяющих восприятие боли и двигательную функцию кишечника. Классификация Современная классификация СРК предполагает выделение 3-х форм заболевания : с преобладанием болей и метеоризма, с преобладанием диареи и с преобладанием запоров.

Приводимая ниже таблица 1 помогает правильно соотнести клинические симптомы с тем или иным вариантом [12]. В то же время можно отметить целый ряд клинических особенностей, при обнаружении которых диагноз СРК становится весьма вероятным.

Диагноз СРК является диагнозом исключения [1]. Отсутствие строгой специфичности клинических симптомов СРК обусловливает необходимость проведения по крайней мере, первичного тщательного обследования пациентов, включающего в себя обязательные клинический и биохимический анализы крови, общий анализ кала, анализ кала на скрытую кровь, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, колоноскопию, дополняемую в необходимых случаях прицельной биопсией. По показаниям для исключения инфекционной природы заболевания определяют наличие в кале бактерий кишечной группы сальмонелл, иерсиний, клостридий.

Внекишечные и ретроперитонеальные изменения распознаются с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии. Алгоритм диагностики и лечения представлен на рисунке 1.

Алгоритм диагностики и лечения СРК. Лечение больных СРК должно быть комплексным. Эффективность терапии во многом будет зависеть от того, насколько полно будут проведены общие мероприятия, правильно ли врач выберет препараты, прицельно влияющие на функции кишечника, прибегнет ли он в необходимых случаях к консультации психиатра и назначению психофармакологических средств или психотерапевтических методов лечения.

Общие мероприятия являются важной составной частью лечения больных СРК и способствуют установлению хорошего контакта с пациентами.

Они включают в себя прежде всего образование больных education. В беседе больному целесообразно указать на высокую распространенность СРК и его длительное волнообразное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии, объяснить ориентируясь на образовательный уровень больного патофизиологические механизмы возникновения болей и расстройств функции кишечника нарушения кишечной моторики и висцеральной чувствительности , отметить особую роль стрессовых ситуаций, усиливающих выраженность клинических симптомов.

Полезной может оказаться рекомендация ведения дневника , в котором больной оценивает по балльной шкале тяжесть имеющихся кишечных симптомов и ее динамику на фоне лечения, отражает особенности питания, физическую активность, эмоциональный статус и т.

Диетические рекомендации , предлагавшиеся прежде для больных СРК, в настоящее время подверглись существенному пересмотру. Клинический опыт не подтвердил эту точку зрения [2]. Умеренная эффективность такой диеты была отмечена только у больных СРК с преобладанием запоров.

У больных СРК с преобладанием в клинической картине заболевания диареи и метеоризма эффективной, напротив, может оказаться диета с ограничением содержания пищевых волокон до 10 г в сутки [13]. Учитывая, что у больных СРК нередко отмечается индивидуальная непереносимость отдельных пищевых продуктов, определенную роль в лечении таких пациентов может сыграть индивидуальный подбор диеты с последовательным под контролем изменения самочувствия поочередным исключением отдельных пищевых продуктов молока, цитрусовых, лука, капусты, кофе, орехов, шоколада и др.

Рекомендуется прекратить или, по крайней мере, ограничить прием спиртных напитков, употребление которых нередко усиливает выраженность клинических симптомов у больных СРК. Медикаментозная терапия при СРК строится с учетом наличия у пациента того или иного клинического варианта заболевания.

Так, выбор лекарственных препаратов у больных с преобладанием в клинической картине болей основывается на признании нарушений моторики кишечника в первую очередь, ее усиления, а также повышенной висцеральной чувствительности главными факторами, приводящими к возникновению болей. Поэтому основными препаратами, применяющимися для купирования болей у пациентов с СРК, служат в настоящее время лекарственные средства, обладающие спазмолитическим действием.

Антихолинергические препараты до недавнего времени считались препаратами выбора в лечении пациентов с болевым вариантом СРК, однако в связи с высокой частотой побочных эффектов, свойственных системным холинолитикам тахикардия, гиперсаливация, нарушения аккомодации и др. Антихолинергические препараты нового поколения циметропия бромид, клидиния бромид, октилония бромид, дицикламин обладают высокой спазмолитической активностью и оказывают менее выраженные побочные эффекты по сравнению с бутилскополамином.

Все же системные проявления антихолинергического действия сохраняются и при назначении данных лекарственных препаратов. В настоящее время активно изучается эффективность применения новых селективных антагонистов М 3 -рецепторов замифенацина и дарифенацина. Спазмолитики миотропного ряда , к числу которых относятся такие хорошо известные и очень популярные в нашей стране препараты, как папаверин, дротаверин и бенциклан, не применяются в настоящее время в лечении больных СРК из-за системного характера спазмолитического действия и широкого спектра побочных эффектов, включающих в себя головокружение, сердцебиение, снижение артериального давления, чувство жара и др.

В последние годы они уступили свое место селективно действующему блокатору кальциевых каналов пинаверия бромиду , избирательно блокирующему потенциалзависимые кальциевые каналы L-типа гладкой мускулатуры кишечника, и селективному блокатору натриевых каналов мебеверину. Мебеверин препятствует попаданию в клетку ионов натрия, вследствие чего невозможным становится последующее поступление туда ионов кальция.

Препаратом выбора в лечении варианта СРК с преобладанием диареи в настоящее время служит лоперамид. Лоперамид представляет собой синтетический опиоидный препарат, не проникающий через гематоэнцефалический барьер и, следовательно, не оказывающий центрального действия. Мета-анализ последних работ, проведенный в соответствии с требованиями доказательной медицины, подтвердил высокую эффективность лоперамида при лечении СРК [11].

Большие надежды в последние годы возлагались на селективный антагонист 5-НТ 3 -рецепторов алосетрон. Препарат уменьшает перистальтическую активность кишечника, замедляет транзит его содержимого, уменьшает висцеральную чувствительность рецепторов стенки кишки, повышает всасывание воды и электролитов в кишечнике. Алосетрон уменьшает выраженность болей в животе, нормализует частоту стула, устраняет неотложный характер позывов на дефекацию. Накопленный опыт выявил целый ряд проблем, возникающих при лечении алосетроном и ставящих под сомнение целесообразность его клинического применения вообще [4].

К числу очень серьезных побочных эффектов алосетрона относится возникновение ишемического колита, что наблюдается у 1 из пациентов, получающих препарат. Значительные сложности возникают при лечении больных СРК с преобладанием запоров.

В литературе опубликованы данные об эффективности применения у этих пациентов таких слабительных, как лактулоза и макроголь Вместе с тем слабительные средства не могут считаться оптимальными препаратами для лечения СРК. Их рекомендуют назначать только в случаях крайней необходимости, короткими курсами во избежание развития привыкания и в минимально эффективных дозах, избегая, по возможности, ежедневного приема.

В последние годы показана эффективность применения при лечении больных СРК с преобладанием запоров нового агониста 5-НТ 4 -рецепторов тегасерода. Тегасерод стимулирует перистальтическую активность кишечника и при применении его в суточной дозе мг мг 2 раза в сутки достоверно увеличивает частоту актов дефекации, уменьшает выраженность болей и метеоризма [10].

Тегасерод зарекомендовал себя безопасным препаратом, не дающим серьезных побочных эффектов даже при длительном в течение 6 месяцев применении. Проведенный различными авторами мета-анализ контролируемых исследований подтвердил достоверно более высокую эффективность трициклических антидепрессантов ТЦА и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина СИОЗС в отношении уменьшения выраженности болей в животе и диареи по сравнению с плацебо.

Учитывая необходимость длительного в течение нескольких месяцев приема ТЦА и СИОЗС, достаточно высокую частоту побочных эффектов в первую очередь, со стороны центральной нервной системы , данные препараты показаны прежде всего, больным с резистентными формами заболевания.

При этом терапию следует проводить возможно более низкими дозами. В лечении больных, рефрактерных к обычно применяемым препаратам, могут оказаться эффективными различные психотерапевтические методы [7], которые должны проводиться опытными психиатрами в идеальном варианте - хорошо знающими гастроэнтерологические аспекты СРК. Достичь полного выздоровления больных с СРК в большинстве случаев не удается.

Заболевание характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов ухудшения, спровоцированных, как правило, психоэмоциональными факторами иногда - перенесенными пищевыми токсикоинфекциями , и улучшения. Вместе с тем СРК обычно не имеет тенденции к прогрессированию и прогноз больных чаще всего остается благоприятным.

Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника. Atkinson R. Camilleri, R. Camilleri M. Clouse R. Drossman D. The functional gastrointestinal disorders and the Rome II process. Guthrie E. Locke G. Longstreth G. M ller-Lissner S. D et al. Talley N. Thompson W. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Woolner T. Human Nutr. Мать и дитя. В нашей базе более статей присоединяйтесь!

Подписаться Условия использования Личный кабинет. Расширенный поиск. РМЖ - Русский медицинский журнал. Follow rusmedjournal. О статье. Рубрика: Гастроэнтерология. Автор: Шептулин А. Для цитирования: Шептулин А. Современный алгоритм диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника. В соответствии с рекомендациями Международных рабочих совещаний Рим, , т.

К ним относятся: - длительное как правило, многолетнее течение заболевания без заметного прогрессирования; - многообразие имеющихся жалоб сочетание болей в животе и кишечных расстройств с головными болями по типу мигрени, нарушениями сна, ощущением кома при глотании, неудовлетворенностью вдохом, невозможностью спать на левом боку, учащенным мочеиспусканием, вазоспастическими реакциями и другими вегетативными нарушениями ; - изменчивый характер жалоб ; - связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами ; - отсутствие болей и кишечных расстройств прежде всего диареи в ночное время ; - обязательное отсутствие т.

Литература: 1. Предыдущая статья. Пульмонология 0. Клинические исследования 0. Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий. О журнале. Адрес для корреспонденции: Россия, , г.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Обиженный желудок, синдром раздраженного кишечника, пищеводитель: углеводы - Доктор Мясников

Современный алгоритм диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника

Функциональные заболевания органов пищеварения, к которым относится синдром раздраженного кишечника, продолжают привлекать к себе неиссякаемый интерес врачей различных специальностей, микробиологов, генетиков и молекулярных биологов. Анализ результатов недавних исследований, проведенных в разных странах, и в России в том числе, позволяет предположить, что именно биологические изменения, такие как изменение или выпадение функции отдельных белков, своеобразие качественного и количественного состава микрофлоры желудочно-кишечного тракта, а не эмоциональные расстройства, возможно, служат первопричиной формирования симптомов у таких пациентов.

За всю историю изучения функциональных расстройств появление новых знаний о патогенезе влекло за собой применение новых групп лекарственных препаратов для облегчения симптомов. Так было при определении роли мышечного спазма, когда широко стали применяться лекарственные средства, нормализующие моторику; висцеральной гиперчувствительности, что повлекло за собой назначение пациентам агонистов периферических опиоидных рецепторов; эмоциональных нарушений, что сделало обоснованным применение психотропных препаратов, и, аналогичная ситуация произошла с изучением у больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника, цитокинового профиля, структуры и функции белков плотных клеточных контактов, белков сигнальных рецепторов, осуществляющих контакт организма человека с бактериями, обитающими в просвете кишки, а также исследованием разнообразия микробных клеток.

На основании полученных данных становится совершенно очевидной необходимость и обоснованность назначения пациентам с функциональными расстройствами кишечника пробиотиков, препаратов, способных оказывать влияние на двигательную активность кишки, супрессировать воспаление кишечной стенки, принимать участие в синтезе короткоцепочечных жирных кислот, восстанавливать оптимальный состав кишечной микрофлоры. Хочется надеяться, что изучение terra incognita, к которой можно отнести функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта будет продолжено, и, в недалеком будущем мы получим обоснованную возможность назначать нашим больным еще более эффективные схемы лечения.

Определение Согласно Римским критериям III, синдром раздражённого кишечника СРК определяется как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула, возникающие в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3-х месяцев за шесть месяцев, предшествующих постановке диагноза.

Код по МКБ K Две трети лиц, страдающих данным заболеванием, к врачам не обращаются в связи с деликатным характером жалоб. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30—40 лет. Средний возраст пациентов составляет 24—41 г. Соотношение женщин и мужчин составляет — В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале, так как выявлена прямая зависимость между временем пассажа по кишке и консистенцией стула чем время прохождения содержимого больше, тем стул плотнее.

Стрессовые ситуации Доказана прямая зависимость начала заболевания от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента. Психотравмирующая ситуация может быть перенесена в детстве потеря одного из родителей, сексуальные домогательства , за несколько недель или месяцев до начала заболевания развод, тяжёлая утрата , либо в виде хронического социального стресса протекать в настоящее время тяжёлая болезнь кого-либо из близких.

Личностные особенности Личностные черты могут быть обусловлены генетически, либо сформироваться под влиянием окружающей среды. К таким особенностям относят неспособность отличать физическую боль и эмоциональные переживания, трудности в словесной формулировке ощущений, высокий уровень тревожности, тенденцию к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы соматизация.

Генетическая предрасположенность Исследования, посвящённые роли генетической предрасположенности в патогенезе функциональных расстройств, в основном подтверждают роль генетических факторов в развитии заболевания, нисколько не умаляя при этом роль факторов окружающей среды.

По современным представлениям СРК — биопсихосоциальное заболевание. В его формировании принимают участие психологические, социальные и биологические факторы, совокупное влияние которых приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и замедлению прохождения газов по кишке, что манифестирует симптомами заболевания боль в животе, метеоризм и нарушения стула. В последние годы на основании проведенных исследований получено достаточно много информации относительно биологических изменений, вносящих свой вклад в формирование симптомов заболевания.

Например, доказано повышение проницаемости кишечной стенки за счет нарушения экспрессии белков, формирующих плотные клеточные контакты между эпителиоцитами; изменение экспрессии генов сигнальных рецепторов, отвечающих, в том числе, за распознавание элементов клеточной стенки бактерий tоll-like receptors, TLR ; нарушение цитокинового баланса в сторону увеличения экспрессии провоспалительных и снижения экспрессии противовоспалительных цитокинов, в связи с чем происходит формирование чрезмерно сильного и длительного воспалительного ответа на инфекционный агент; кроме того, в кишечной стенке пациентов, страдающих СРК, обнаруживаются элементы воспаления.

Доказанным можно считать также отличие качественного и количественного состава кишечной микрофлоры у пациентов, страдающих СРК, и здоровых лиц. Под влиянием совокупного влияния всех вышеперечисленных факторов, у таких больных формируется формируется повышенная чувствительность ноцицепторов кишечной стенки, так называемая периферическая сенситизация, заключающаяся в их спонтанной активности, снижении порога возбуждения и развитии повышенной чувствительности к подпороговым раздражителям.

Далее происходит процесс трансформации информации о наличии воспаления в электрический сигнал, который проводится по чувствительным нервным волокнам в центральную нервную систему ЦНС , в структурах которой возникают очаги патологической электрической активности, в связи с чем сигнал, поступающий по эфферентным нейронам к кишке, является избыточным, что может проявляться различными нарушениями моторики.

Многоуровневый механизм формирования симптомов у больных СРК предполагает комплексный патогенетический подход к его терапии, включающий в себя воздействие на все звенья их формирования. Клинические проявления СРК получили детальное освещение в работах отечественных и зарубежных учёных.

Согласно данным литературы, жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:. Каждая отдельно взятая группа симптомов не столь важна в диагностическом плане, однако совокупность симптомов, относящихся к трём вышеперечисленным группам, в сочетании с отсутствием органической патологии делает диагноз СРК весьма вероятным.

Больной может характеризовать испытываемую боль как неопределённую, жгучую, тупую, ноющую, постоянную, кинжальную, выкручивающую. Боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Боль обычно усиливается после приёма пищи, уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препаратов. У женщин боль усиливается во время менструаций.

Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считают отсутствие боли в ночные часы. Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после приёма пищи. Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до 4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника.

Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объём кишечного содержимого уменьшен, но консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает г. Диарея в ночные часы отсутствует. Стул не содержит примеси крови и гноя, однако примесь слизи в кале достаточно частая жалоба больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника. Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника, однако, при данном заболевании достаточно часто встречается сочетание кишечных симптомов с жалобами, относящимися к другим отделам желудочно-кишечного тракта, а также негастроэнтерологическими жалобами.

Негастроэнтерологические симптомы, такие как головная боль, ощущение внутренней дрожи, боль в спине, ощущение неполного вдоха очень часто выходят на первый план и играют главную роль в снижении качества жизни пациента, страдающего СРК.

Авторы публикаций, посвящённых клиническим проявлениям синдрома раздраженного кишечника, обращают внимание на несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного. Сбор анамнеза жизни и анамнеза заболевания крайне важен для постановки правильного диагноза. При расспросе уточняют жилищно-бытовые условия пациента, состав семьи, состояние здоровья родственников, особенности профессиональной деятельности, нарушения режима и характера питания, наличие вредных привычек.

Для анамнеза заболевания важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов нервные стрессы, перенесённые кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение и его эффективность. При физикальном обследовании пациента обнаружение каких-либо отклонений от нормы гепатоспленомегалия, отёки, свищи и т.

Обязательный компонент алгоритма диагностики СРК — лабораторные общий и биохимический анализы крови, копрологическое исследование и инструментальные исследования УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, колоноскопия у лиц старше лет. При преобладании в клинической картине заболевания диареи целесообразно включение в план обследования пациента исследование кала для выявления токсинов А и В Clostridium difficile, шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, дизентерийной амебы, гельминтов.

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз СРК проводят со следующими состояниями. Показания к консультации других специалистов Для больных, страдающих СРК, предусмотрено наблюдение у гастроэнтеролога и психиатра.

Показания для консультации больного у психиатра:. Цели лечения Целью лечения пациента, страдающего СРК, считают достижение ремиссии и восстановление социальной активности. Лечение в большинстве случаев проводят амбулаторно, госпитализация предусмотрена для проведения обследования и при трудностях в подборе терапии. Немедикаментозное лечение Для лечения пациентов, страдающих СРК, во-первых, показано проведение общих мероприятий, включающих в себя:. Медикаментозное лечение В настоящее время, с позиций медицины, основанной на доказательствах, в лечении пациентов, страдающих СРК, подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующих на оба механизма, а также лекарственных средств, оказывающих влияние на эмоциональную сферу.

Препараты, оказывающие влияние на воспалительные изменения кишечной стенки пока не нашли широкого применения у данной категории больных. Для купирования боли при СРК применяются различные группы спазмолитиков: блокаторы М-холинорецепторов, натриевых и кальциевых каналов.

Показатель NNT количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного больного при применении спазмолитиков варьировал от 3,5 до 9 3,5 — при лечении гиосцина бутилбромидом.

Гиосцина бутилбромид был рекомендован как препарат первой линии в данной фармакологической группе для лечения абдоминальной боли в связи с высоким уровнем проведенных исследований и большой выборкой больных Таким образом, уровень исследований, в которых подтверждалась эффективность данной группы препаратов, был достаточно высоким и приравнивался к I категории, уровень практических рекомендаций — категории А. Для лечения СРК с диареей применяются такие препараты как лоперамида гидрохлорид, смекта, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики.

Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамида гидрохлорид улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль.

В связи с отсутствием проведения рандомизированных клинических исследований РКИ по сравнению лоперамида с другими антидиарейными средствами, уровень доказательности эффективности приема лоперамида относится ко II категории, уровень практических рекомендаций некоторые авторы относят к категории А при диарее, не сопровождающейся болью и категории С — при наличии боли в животе.

Приводятся данные об эффективности диоктаэдрического смектита в лечении СРК с диареей, однако, уровень доказательности при этом соответствует II категории, а уровень практических рекомендаций — категории С. Согласно данным мета-анализа 18 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих пациента СРК с диареей, короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных.

При этом показатель NNТ оказался равным 10,2. Несмотря на высокую эффективность рифаксимина, нет данных о длительной безопасности приема препарата. Исследования, в которых подтверждалась эффективность рифаксимина, можно отнести к I категории, уровень практических рекомендаций — к категории В. Пробиотики, содержащие B.

Infantis, B. Animalis, L. Plantarum, B. Acidophilus, L. Лечение хронических запоров, в том числе СРК с запором, начинается с общих рекомендаций, таких как увеличение в рационе пациента объема потребляемой жидкости до 1, л в сутки, увеличение содержания растительной клетчатки, а также усиление физической активности.

Однако с позиций медицины, основанной на доказательствах, уровень исследований, в которых изучалась эффективность общих мероприятий диета, богатая клетчаткой, регулярный прием пищи, потребление достаточного количества жидкости, физическая активность был невысоким и базировался большей частью на мнении экспертов, основанном на отдельных клинических наблюдениях. Таким образом, уровень доказательности соответствует III категории, достоверность практических рекомендаций — категории С.

Слабительные, увеличивающие объем каловых масс. Увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию. Не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются, не вызывают привыкания. Опубликован мета-анализ 12 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований пациент , посвященных изучению эффективности применения слабительных данной группы в лечении запора у больных СРК, однако, большая часть данных исследований была выполнена лет назад.

Осмотические слабительные. Способствуют замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого. Не всасываются и не метаболизируются в ЖКТ, не вызывают структурных изменений толстой кишки и привыкания, способствуют восстановлению естественных позывов на дефекацию.

Препараты данной группы увеличивают частоту стула у больных СРК с запорами с 2,0 до 5,0 в неделю. Эффективность осмотических слабительных была доказана в плацебо-контролируемых исследованиях, включая длительное применение 12 месяцев и использование в педиатрии. Однако, при применении отдельных слабительных данной группы например лактулозы , нередко возникает такой побочный эффект, как вздутие живота.

Для предотвращения развития метеоризма, при сохранении исходной эффективности, синтезирован комбинированный препарат на основе порошка микронизированной безводной лактулозы в сочетании с парафиновым маслом Трансулоза.

Благодаря микронизации улучшается осмотическое действие лактулозы, что позволяет снизить дозу препарата по сравнению с раствором лактулозы. Парафиновое масло сокращает развитие слабительного эффекта до 6 часов и обеспечивает дополнительные эффекты размягчения и скольжения. Слабительные средства, стимулирующие моторику кишки. Лекарственные препараты данной группы стимулируют хеморецепторы слизистой оболочки толстой кишки и усиливают её перистальтику.

Согласно результатам недавно проведенного исследования, количество самостоятельных актов дефекации у больных хроническим запором на фоне приема бисакодила увеличивалось с 0,9 до 3,4 в неделю, что было достоверно выше, чем у пациентов, принимавших плацебо увеличение числа актов дефекации с 1,1 до 1,7 в неделю.

Однако, несмотря на достаточно высокий уровень эффективности и безопасности данной группы препаратов, большинство исследований, проведенных с целью определения данных показателей, были выполнены более 10 лет назад и по уровню доказательности могут быть отнесены к категории II.

Согласно данным ACG, уровень практических рекомендаций относится к категории В, по данным ASCRS — С, что, вероятно, связано с возможностью возникновения боли на фоне приема стимулирующих слабительных. Помимо препаратов, оказывающих влияние на какой-либо определенный симптом заболевания — абдоминальную боль, диарею или запор, в лечении пациентов СРК применяются также лекарственные средства, которые - с учетом механизма своего действия - способствуют и уменьшению боли в животе, и нормализации частоты и консистенции стула.

Так, для лечения абдоминальной боли и нарушений стула у пациентов, страдающих СРК, с успехом применяются агонисты периферических опиоидных рецепторов, нормализующие двигательную активность кишечника в результате влияния на различные подтипы периферических опиоидных рецепторов, и, кроме того, повышающие порог болевой чувствительности за счет воздействия на глутаматные рецепторы синапсов задних рогов спинного мозга.

Препарат данной группы — тримебутина малеат — безопасен при длительным применении, эффективен для лечения сочетанной функциональной патологии в частности, при сочетании синдрома функциональной диспепсии и СРК, а также эффективнее мебеверина уменьшает частоту и выраженность абдоминальной боли.

Уровень доказательности эффективности применения тримебутина соответствует II категории, уровень практических рекомендаций — категории В. К препаратам комбинированного действия для лечения пациентов с СРК может быть отнесен также препарат Метеоспазмил, включающий в себя два активные компонента - альверина цитрат и симетикон.

Рассмотрены подходы к диагностике синдрома раздраженного кишечника, ообсужедены возможности лечения больных и критерии его эффективности. Показано, что пинаверия бромид ингибирует не только гипермоторику кишечника, но и пути развития висцеральной гиперчув.

Синдром раздраженного кишечника

Общее оглавление Клинических рекомендаций. Поиск на сайте. Новые публикации. Физиология и патофизиология ЖКТ. Космическая медицина. Педиатрическая гастроэнтерология. Методы исследования и диагностики. Лекарства, БАДы, минеральные воды. КВЧ-терапия, физиотерапия, мануальная терапия и т.

Методические рекомендации. Нормативные документы. Гастроцентры и врачи. Популярная гастроэнтерология. Клинические рекомендации. Колопроктология Настоящее издание — клинические рекомендации по колопроктологии — посвящено клинической картине, диагностике и лечению наиболее распространенных заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности.

Рассмотрены алгоритмы действий врача при диагностике, лечении, профилактике заболеваний и реабилитации пациентов, которые позволяют врачу быстро принимать обоснованные клинические решения.

Клинические рекомендации предназначены для практикующих врачей колопроктологов, гастроэнтерологов, хирургов, онкологов, терапевтов, врачей смежных специальностей , а также ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов. Участники издания Главный редактор Шелыгин Юрий Анатольевич — д-р мед. Общее оглавление Клинических рекомендаций Синдром раздраженного кишечника Введение Синдром раздраженного кишечника СРК представляет собой функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с актом дефекации или изменениями его частоты.

Наиболее частыми симптомами также являются метеоризм и расстройства процесса дефекации. Как и в случае других функциональных нарушений ЖКТ, диагноз СРК устанавливается на основании симптомов и при отсутствии выраженных органических причин. Для СРК невозможно определить однозначный набор симптомов, поскольку большинство проявлений могут эпизодически отмечаться и у здоровых лиц, поэтому для подтверждения диагноза обязательно наличие хронической симптоматики. Несмотря на то что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов [1] и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику[2].

Рекомендации по диагностике и лечению больных СРК служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение таких пациентов, и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований. При составлении настоящих рекомендаций использованные научные источники классифицировались в зависимости от их доказательной ценности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины табл.

Валидизация рекомендаций Данные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, насколько интерпретация доказательных данных, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Затем были получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к выводу, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму. Таблица Определения Согласно Римским критериям III [4, 5], СРК диагностируется при наличии следующих признаков: рецидивирующая боль или дискомфорт в животе, отмечавшиеся в течение не менее чем 3 дня в месяц за последние 3 мес с дебютом симптомов не менее чем 6 мес до постановки диагноза.

Обязательными также являются следующие характеристики боли в животе: Улучшение состояния после дефекации. Появление симптомов связано с изменением частоты стула. Появление симптомов связано с изменением консистенции стула. Для описания консистенции стула может применяться бристольская шкала формы кала, согласно которой плотному стулу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому — типы 6 и 7 табл.

Классификация по основному симптому симптомы, оцениваемые пациентом как причиняющие наибольший дискомфорт : СРК с преобладанием нарушения частоты стула; СРК с преобладанием болевого синдрома; СРК с преобладанием метеоризма. Формулировка диагноза При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих нарушений стула. Возможны три формулировки диагноза. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора.

Синдром раздраженного кишечника, смешанный тип. Диагностика [6, 7] Клинические проявления Диагноз СРК устанавливается при наличии хронических симптомов и после надлежащего исключения органа [8, 9]. При установлении диагноза СРК следует оценить наличие следующих характерных симптомов. Боль в животе у больных СРК может быть как локализованной чаще всего в нижних отделах брюшной полости , так и нелокализованной.

Появление болей в ночное время встречается редко и может быть признаком органической патологии [10]. Нарушения стула в виде запора, поноса или их чередования, а также наличие примеси слизи в стуле. Ощущение вздутия живота, повышенное газообразование, урчание в животе. Нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или ощущение неполного опорожнения кишечника. Кроме того, у больных СРК следует оценить наличие следующих психических факторов [15]: тревожность; депрессия; соматизация; ипохондрия; страх, связанный с симптомами в том числе канцерофобия.

Симптомы тревоги Приведенные ниже симптомы могут сопровождать органическую патологию желудочно-кишечного тракта ЖКТ и должны стать показаниями к углубленному обследованию, в большинстве случаев — к проведению эндоскопического исследования ЖКТ: необъяснимая потеря массы тела; наличие крови в стуле; лихорадка, сопровождающая боли в животе; необъяснимая анемия.

Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику СРК проводят со следующими заболеваниями [16, 17]. Целиакия глютеновая энтеропатия [18], для которой характерно начало заболевания в детстве и которая может сопровождать замедленное развитие ребенка.

Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является анализ уровня антител IgA к тканевой трансглутаминазе и эндомизию. Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которых прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится с помощью дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Эндокринологические расстройства гипертиреоз, гормонпродуцирующие опухоли ЖКТ. Воспалительные заболевания кишечника — ВЗК болезнь Крона и язвенный колит , при которых возможно наличие ректального кровотечения, длительной постоянной диареи, инфильтрата в брюшной полости, необъяснимой потери массы тела, анемии, а также перианальные поражения свищи, трещины. При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию.

Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки. Радиационный постлучевой колит. Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных средств. Ишемическая болезнь органов пищеварения. Рак толстой кишки. Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит.

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, для которого характерны диарея, вздутие живота и мальабсорбция. Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки. Дивертикулит, при котором может отмечаться лихорадка, определяться инфильтрат в виде пальпируемого мягкого образования в левой подвздошной области, а боль носит локализованный характер как правило, в левой подвздошной области.

Эндометриоз, сопровождающийся циклической болью в нижних отделах живота, увеличением яичников или наличием ретроцервикальных узлов. Воспалительные заболевания органов малого таза, для которых характерно наличие неострых болей в нижних отделах живота, необъяснимой лихорадки, давящей боли с иррадиацией вверх при влагалищном исследовании придатков, а также набухание придатков. Рак яичника, являющийся обязательным для исключения диагнозом у женщин старше 40 лет.

К редким причинам СРК-подобных симптомов, в первую очередь диареи, относятся болезнь Уиппла , амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки цитомегаловирус, вирус простого герпеса. Алгоритм диагностики [] В рутинной практике исключение всех потенциальных органических патологий не является обоснованным при отсутствии характерных симптомов УД 5, СР D.

С учетом этих данных рутинное проведение УЗИ, эндоскопического исследования толстой кишки или ирригоскопии, исследования функции щитовидной железы, анализа кала на яйца глист и паразитов, а также дыхательный водородный тест для диагностики непереносимости лактозы и избыточного бактериального роста представляются нецелесообразными при отсутствии клинически обоснованного подозрения на эти патологии.

Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК, являются проведение общего анализа крови с определением СОЭ, определение уровня С-реактивного белка, общий анализ кала и тест на скрытую кровь, а также определение антител IgA к эндомизию и тканевой трансглутаминазе [24], а также общий анализ мочи УД 5, СР D.

Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности [25, 26]. Алгоритм диагностики синдрома раздраженного кишечника [27] Лечение Лечение СРК [28, 29] включает коррекцию диеты, образа жизни, прием фармакологических средства, а также психотерапевтические методы воздействия.

Диета и образ жизни [30] Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания элиминационная диета. Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем пациентам с СРК следует рекомендовать УД 5, СР 5 : принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы; не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи; выпивать не менее 8 стаканов жидкости в течение дня, особенно воды или других не содержащих кофеин продуктов например, травяного чая ; ограничить прием черного чая и кофе тремя чашками в день; ограничить прием алкоголя и газированных напитков, курения; даже при наличии сопутствующего запора провести тест с исключением продуктов с повышенным содержанием нерастворимых пищевых волокон, в частности хлебобулочных изделий, зерновых хлопьев и необработанного риса УД 1b, СР B [31].

Уменьшению вздутия может способствовать прием овса в виде хлопьев и каш растворимых пищевых волокон , а также семян льна до 1 столовой ложки в день ; провести тест с исключением лактозы из рациона.

При этом следует помнить, что даже пациенты с подтвержденной непереносимостью лактозы нормально переносят прием 10—12 г лактозы в день [32], содержание которой наиболее велико в коровьем молоке 5 г в мл , творожном сыре 1 г в столовой ложке , плавленом сыре 1 г в граммовом ломтике и йогуртах 4 г в г ; ограничить прием свежих фруктов тремя порциями в день по 80 г каждая ; при наличии сопутствующей диареи исключить прием сорбитола, входящего в состав подсластителей пищевых продуктов например, жевательной резинки и напитков, а также в продукты для похудения; при наличии сопутствующего вздутия — ограничение приема животных жиров и продуктов, приготовленных на нем, ограничение приема капусты, молока, мучных изделий.

Эффективность гипоаллергенной диеты в отношении уменьшения симптомов заболевания не доказана. При подозрении на непереносимость конкретного продукта питания следует рекомендовать консультацию диетолога, в том числе для проведения иммунологических тестов выявление антител IgG к определенным пищевым белкам , хотя сведения об эффективности диеты, подобранной на основании анализа уровня антител, остаются противоречивыми [33].

Масштабные исследования эффективности увеличения физической активности при СРК не проводились. Тем не менее пациентам с СРК следует рекомендовать тратить не менее чем 30 мин в день в течение рабочей недели на умеренные физические нагрузки бег, занятия на тренажерах, плавание [34], а также планировать рабочий день таким образом, чтобы выделять время на необходимый отдых в течение дня УД 2b, СР B [35].

Медикаментозное лечение [] Пищевые волокна и слабительные препараты В качестве 1-й линии терапии у пациентов с СРК с преобладанием запора рекомендуется назначение препаратов пищевых волокон. Подтверждена эффективность гидрофильного муциллоида псиллиума экстракт шелухи семян подорожника яйцевидного , который назначается в дозе г от 3 до 6 раз в сутки УД 2а, СР В [].

Проведение терапии псиллиумом требует адекватного приема жидкости не менее — мл жидкости дополнительно на каждый прием препарата. Пшеничные и кукурузные отруби не эффективнее плацебо в отношении купирования основных симптомов СРК [44]. Нередко самостоятельно применяемые пациентами препараты алоэ вера неэффективны [45]. Несмотря на подтвержденный слабительный эффект, лактулоза неэффективна в лечении СРК в связи с высокой частотой нежелательных явлений, в первую очередь повышенного газообразования.

Эффект от назначения пищевых волокон следует оценивать не ранее чем через 2—4 нед от начала приема. При неэффективности терапии псиллиумом и диетотерапии см.

Цель назначения слабительных препаратов при СРК — поддержание нормальной консистенции стула, соответствующей типу 4 по бристольской шкале форм кала. Следует учитывать, что эффективность слабительных средств при СРК с преобладанием запора может не совпадать с их эффективностью при хроническом запоре без болевого синдрома [47].

Тем не менее при подборе адекватной терапии слабительными следует руководствоваться алгоритмом диагностики и лечения хронического запора рис. Алгоритм диагностики и лечения хронического запора.

Эффективность препаратов, содержащих исключительно лактобактерии, не подтверждена.

Купить онлайн

Дифференциальный диагноз СРК проводится со следующими патологиями [19,20]:. Версия для печати Скачать или отправить файл. Российская гастроэнтерологическая ассоциация. Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев. Кодирование по МКБ Мобильное приложение "MedElement".

Для описания консистенции стула может применяться бристольская шкала формы кала, согласно которой плотному стулу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому — типы 6 и 7 Таблица 1.

Таблица 1. Бристольская шкала форм кала. Тип 1. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно запоры тип по Бристольской шкале ;. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: пациент сообщает, что у него преимущественно диарея тип по Бристольской шкале ;. Соответственно тип и по Бристольской шкале;. Согласно современной концепции патогенеза СРК в формировании данного заболевания важную роль играют генетическая предрасположенность, а также психо-социальные факторы, включающие в себя стрессовые ситуации, нарушение копинга способности преодолевать стресс и недостаточную социальную поддержку.

Сочетание данных составляющих приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности и нарушению моторики кишки. Однако, в настоящее время схема патогенеза может быть дополнена целым рядом звеньев, касающихся изменений, локализованных на уровне кишечной стенки: таких как увеличение экспрессии сигнальных рецепторов, белков плотных контактов, нарушение цитокинового профиля, наличие неспецифического воспаления, а также изменение качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.

Представители условно-патогенной и патогенной микрофлоры, обладающие факторами адгезии, и проникающие в лимфоидные фолликулы, запускают каскад иммунных реакций, приводящих к развитию воспаления в кишечной стенке.

Так, в публикациях последних лет приводятся данные о повышение уровня интраэпителиальных лимфоцитов, плазматических клеток, лимфоцитов, тучных клеток в слизистой оболочке кишечника пациентов, страдающих СРК. Информация о наличии воспаления трансформируется в электрический сигнал, который проводится по чувствительным нервным волокнам к спинномозговому ганглию, откуда центральные аксоны направляются через задние корешки в задний рог спинного мозга, что приводит к гиперактивации высших нервных центров в первую очередь, лимбической системы и усилению эфферентной иннервации кишечника.

В ряде случаев клинически значимое сопутствующее психическое расстройство может приводить к усилению выраженности гастроэнтерологических симптомов. Женщины страдают СРК чаще, чем мужчины, Диагноз в большинстве случаев устанавливается в возрасте от 30 до 50 лет. Наличие СРК не сопровождается повышением риска колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника, а равно и увеличением смертности.

Несмотря на то, что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов [1] и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику [2]. Как и в случае других функциональных нарушений ЖКТ, диагноз СРК может быть установлен на основании соответствия симптомов пациента Римским критериям четвертого пересмотра при отсутствии органических причин для возникновения симптомов. Симптомы возникают на протяжении последних 3-х месяцев при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

При формулировании диагноза необходимо указать тип преобладающих нарушений стула. Возможны четыре формулировки диагноза:. Синдром раздраженного кишечника с диареей. Синдром раздраженного кишечника с запором. Синдром раздраженного кишечника, смешанный вариант. Синдром раздраженного кишечника, неклассифицируемый вариант. Жалобы и анамнез. Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:.

Наличие симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ, а также негастроэнтерологических симптомов делает диагноз функционального расстройства более вероятным.

При установлении диагноза СРК следует оценить наличие следующих характерных симптомов [6,7]: 1. Боль в животе:. Больной может характеризовать боль как неопределённую, жгучую, тупую, ноющую, постоянную, кинжальную, выкручивающую. Боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Боль обычно усиливается после приёма пищи, уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препаратов. У женщин боль усиливается во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считается отсутствие боли в ночные часы [8].

Более характерен преходящий, чем постоянный, характер боли. Ощущение вздутия живота:. Менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после приёма пищи. Нарушения стула, в виде запора, поноса или их чередования:. Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до 4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника.

Нередко при первом акте дефекации стул более плотный, чем при последующих, когда объём кишечного содержимого уменьшен, но консистенция более жидкая. Общая суточная масса кала не превышает г. Диарея в ночные часы отсутствует. Стул не содержит примеси крови и гноя, однако достаточно часто отмечается примесь слизи в кале [7].

Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника. Также наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно:. Симптомы тревоги. Приведенные ниже симптомы могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию.

Жалобы и анамнез:. Непосредственное обследование:. Лабораторные показатели:. Физикальное обследование. Физикальное обследование должно быть направлено на исключение органической патологии и в обязательном порядке включать в себя осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки УДД 5, УУР D [8].

Лабораторная диагностика. Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК является проведение общего анализа крови с определением СОЭ, определение уровня С-реактивного белка, общий анализ мочи, кала и тест на скрытую кровь, а также определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе УДД 5, УУРD [14].

Инструментальная диагностика. При отсутствии симптомов тревоги решение о проведении инструментального обследования принимается индивидуально с учетом анамнеза и наследственности. В рутинной практике исключение всех потенциальных органических патологий не является обоснованным при отсутствии характерных симптомов УДД 5, УУРD [15]. Таблица 2. Органическое поражение ЖКТ.

Дисфункция щитовидной железы. Непереносимость лактозы. Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности ВГЧ [17,18].

Алгоритм диагностики. В Римских критериях IV пересмотра отмечается, что ряд состояний, к числу которых относятся хронические воспалительные заболевания кишечника, целиакия, непереносимость лактозы и фруктозы, микроскопический колит и др. По мнению авторов, диагноз СРК должен основываться на четырех составляющих: анамнезе заболевания, непосредственном исследовании больного, минимальных лабораторных исследованиях и — при наличии клинических показаний — результатах колоноскопии.

Поэтому целесообразно рассматривать СРК как диагноз исключения. Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе;. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой;. При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию;. Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки;.

Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки;. К редким причинам СРК-подобных симптомов, в первую очередь, диареи, относятся болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки цитомегаловирус, вирус простого герпеса. Лечение СРК включается в себя коррекцию диеты, образа жизни, прием фармакологических средства, а также психотерапевтические методы воздействия [23,24].

Создание терапевтического союза между врачом и пациентом включает в себя общий для врача и пациента взгляд на природу симптомов заболевания и диагноз, соглашение в отношении лечебной стратегии выбор препарата, ожидание формирования эффекта, терпение при смене лекарств, адаптация к нежелательным эффектам , соглашение в отношении границы терапевтических ресурсов.

Консервативное лечение. Лечение СРК комплексное. В настоящее время с позиций медицины, основанной на доказательствах, в лечении пациентов, страдающих СРК, подтверждена эффективность препаратов, нормализующих моторику, влияющих на висцеральную чувствительность или воздействующих на оба механизма. Препараты, оказывающие влияние на воспалительные изменения кишечной стенки, находятся в стадии изучения у данной категории больных, и пока не нашли широкого применения.

Диета и образ жизни. Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания элиминационная диета. Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы. Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи.

При диарейном и смешанном варианте СРК возможно назначение аглютеновой диеты [25], а также диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов лактозы, фруктозы, фруктанов, галактанов и полиолов сорбитола, ксилитола, маннитола []. Вариант диеты см. При недостаточной эффективности диеты — возможно назначениеальфа-галактозидазы таблетки с первыми порциями пищи [5]. Масштабные исследования эффективности увеличения физической активности при СРК не проводились.

Тем не менее, пациентам с СРК следует рекомендовать умеренные физические нагрузки ходьба, езда на велосипеде, занятия аэробикой , которые приводят к достоверному уменьшению основных симптомов заболевания УДД 2b, УУРB [].

Препараты для купирования боли. Показатель NNT количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться положительного результата у одного больного при применении спазмолитиков оказался равным 7 [30].

Также мебеверин обладает высоким профилем безопасности и хорошо переносится при длительном применении []. Препараты для купирования диареи. Для лечения СРК с диареей применяются такие препараты, как лоперамида гидрохлорид, диоктаэдрический смектит, невсасывающийся антибиотик рифаксимин и пробиотики.

Синдром раздраженного кишечника в практике врача-терапевта

Рассмотрены подходы к диагностике синдрома раздраженного кишечника, ообсужедены возможности лечения больных и критерии его эффективности.

Показано, что пинаверия бромид ингибирует не только гипермоторику кишечника, но и пути развития висцеральной гиперчув. Approaches to diagnostics of irritated bowels syndrome have been analysed. Possibilities of treatment and criteria of its effectiveness have been discussed. Синдром раздраженного кишечника СРК — функциональное заболевание, этиология которого до конца неизвестна, а в лечении его и сегодня остается больше вопросов, чем ответов.

При этом показатель обращаемости населения по поводу данного заболевания определяет его социальный и культурный уровень. Распространенность заболевания тесно связана с диагностическими критериями СРК — чем они жестче Римский консенсус III , тем процент меньше, — а также с диагностическими возможностями органов здравоохранения, осуществляющих дифференциальный диагноз СРК [6]. СРК поражает, главным образом, молодых пациентов и нередко сочетается с другой функциональной патологией.

Предикторами, приводящими пациентов за медицинской помощью при СРК, являются тяжелые соматические симптомы боль, частая диарея, выраженный запор и, нередко, признаки невротических и психопатических расстройств тревожных, панических, фобических, стрессовых, депрессивных и др. Ранее СРК рассматривался как диагноз исключения.

Однако сегодня, по мнению ряда исследователей, он должен ставиться с помощью определенного дифференциального ряда [8]. Последний характеризуется наличием недостаточной выраженности отклонений консистенции стула, необходимых для определения того или иного конкретного подтипа. У женщин несколько чаще регистрируются запоры, остальные формы у мужчин и женщин наблюдаются приблизительно в равных долях.

Причины СРК не известны, вместе с тем в последнее время все больше материалов свидетельствует о связи СРК с воспалительной патологией, перенесенными инфекционными заболеваниями кишечника.

Так, у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, особенно неспецифическим язвенным колитом, в стадии ремиссии выявляются симптомы, сходные с СРК [11]. Такая картина может наблюдаться и из-за продолжающегося субклинического минимального воспаления после острого бактериального или вирусного гастроэнтерита [12—14]. Она может быть обусловлена постинфекционным нарушением абсорбции желчных кислот [15] или изменениями микробного пейзажа кишечника [16], особенно в условиях хронического стресса.

У пациентов с СРК выявлена активация целого ряда данных рецепторов [17]. Стресс, как известно, усугубляет кишечные симптомы у пациентов с СРК. Определенную роль в формировании СРК могут играть и генетические факторы [18]. Важным является выявление каскада патологических взаимосвязей между желудочно-кишечным трактом ЖКТ и механизмами восприятия боли на всех уровнях от периферии до центральной нервной системы, включая нарушение моторики, висцеральной гиперчувствительности в корреляции с нарушениями серотонинергической передачи, которая может привести к возникновению как кишечных, так и внекишечных симптомов СРК [19, 20].

Серотониновые рецепторы, в частности 5-HT 3 и 5-НТ 4 , участвуют в сенсорных и рефлекторных реакциях на раздражители при гастроинтестинальных расстройствах, обуславливая при патологии такие проявления, как абдоминальные боли, рвота, запор или диарея, нарушения пищевого поведения, измененные сенсомоторные рефлексы [21].

Было высказано предположение, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗС могут влиять на функцию 5-HT 3 -рецепторов, улучшая самочувствие больных СРК, купируя как явления депрессии, так и соматические симптомы [22, 23]. Предполагается, что в условиях невроза нарушается деятельность центральной и вегетативной нервной систем, выражающаяся в нарушении баланса катехоламинов, биогенных кининов, кишечных гормонов мотилина , эндогенных опиоидов.

Все это может приводить к дисрегуляции деятельности кишечника, главным образом его моторики первичная дискинезия толстой кишки. Однако до сих пор не совсем ясна связь двигательных расстройств толстой кишки со стрессовыми реакциями. Одновременно следует сказать, что моторные нарушения при СРК не являются строго специфичными дискинетическими нарушениями для разбираемой патологии толстой кишки и могут наблюдаться при большинстве органической патологии кишечника вторично.

Нарушения моторики, по-видимому, являются универсальной реакцией нервно-мышечного аппарата на воздействие тех или иных этиопатогенетических факторов, например, воспаление, перенесенную кишечную инфекцию, реакцию на какие-либо компоненты пищи, воду, метаболиты кишечной флоры, недостаток пищевых волокон в рационе, гиподинамию, подавление естественных позывов на дефекацию.

Повышение сократительной активности мышечного слоя стенки кишечника, спастическая активность, является основной причиной возникновения болей в животе у пациентов с СРК и связана с висцеральной гиперчувствительностью рецепторного аппарата.

Считается, что причина сниженного порога чувствительности кроется, главным образом, в психоэмоциональных особенностях больного. Основанием для данного утверждения является то, что психика и функция ЖКТ тесно связаны между собой.

Известно, что до определенной степени кора головного мозга может существенно активизировать или тормозить ряд процессов, а некоторые физиологические акты мозговая фаза пищеварения, рефлекторная рвота, акт дефекации выполняются при ее непосредственном участии. Интенсивность стимулов может быть увеличена или уменьшена на спинальном уровне в зависимости от активирующих или тормозящих влияний головного мозга.

Подобное увеличение интенсивности стимулов часто наблюдается у больных с СРК. Так, при применении раздражения давлением баллонная проба или с помощью электростимуляции выявляется, что порог болезненного ощущения у больных с СРК значительно снижен, а пациенты склонны давать ощущению более негативную эмоциональную окраску, чем здоровые обследуемые.

Повышение чувствительности приводит к тому, что и физиологические процессы, в норме не ощущаемые человеком, при висцеральной гиперсенситивности становятся доступными для ощущений. В ряде случаев указанные ощущения носят выраженный болевой характер аллодиния. В конечном результате при СРК возникает дискинезия гиперсегментарный гиперкинез, антиперистальтический гиперкинез, или дискоординация тонического и пропульсивного компонентов моторики кишки, реже — дистонический гипо- или акинез, или нарушение имеет смешанный характер.

Дисмоторика может давать тот или иной висцеральный болевой синдром, главным образом спастический. Таким образом, среди всей симптоматики СРК лидером является боль, вызванная спазмом, в основе которого лежит непроизвольное сокращение гладких мышц кишечника, не сопровождающееся их немедленным расслаблением. На основании тщательного анализа клинических данных больных СРК Национальным институтом здоровья и качества медицинской помощи Великобритании National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE было сделано заключение, что препаратами первого выбора для указанной патологии следует считать спазмолитические средства — лекарственные препараты, устраняющие спазм гладкой мускулатуры внутренних органов.

Выпущены новые рекомендации по диагностике и лечению СРК в системе первичной медицинской помощи [24]. Практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации WGO Global Guideline IBS по СРК от года также называют группу спазмолитиков в качестве основной терапии болевого синдрома при данном страдании.

В настоящее время национальные практические руководства Guideline IBS разных стран рекомендуют следующие спазмолитические средства: пинаверия бромид, отилония бромид, мебеверин, тримебутин, гиосцина бутилбромид, альверин и масло перечной мяты. Все перечисленные препараты показали значительное преимущество по сравнению с плацебо [24]. В клинической практике спазмолитики назначаются для купирования постпрандиальных симптомов за 30 мин до еды.

В России при СРК отдается преимущество высокоселективным миотропным спазмолитикам, таким как пинаверия бромид и мебеверин. Дицетел, являясь селективным миотропным спазмолитиком, обладает очевидным преимуществом за счет быстроты купирования боли при СРК [28]. Дицетел избирательно блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы гладкой мускулатуры кишечника и препятствует избыточному поступлению кальция внутрь клетки.

В отличие от других антагонистов кальция, Дицетел проявляет одинаковое сродство к каналам в доступном и инактивированном состоянии, что обусловливает его высокую эффективность и отсутствие привыкания [29]. Сбалансированная работа гладкомышечного аппарата ЖКТ зависит от концентрации кальция в цитоплазме миоцита и его перемещений через клеточную мембрану.

Кальциевые каналы L-типа гладкомышечных клеток ЖКТ активируются двумя путями:. В случае если кальциевые каналы заблокированы молекулами пинаверия бромида, действие вышеуказанных пищеварительных гормонов и медиаторов не может быть реализовано.

Таким образом, пинаверия бромид ингибирует не только гипермоторику кишечника, но и пути развития висцеральной гиперчувствительности — краеугольного камня всей симптоматики СРК. Кроме того, в мембранах гладкомышечных клеток кишечника человека недавно были открыты кальциевые каналы, чувствительные к механическим воздействиям. По-видимому, они являются зоной взаимодействия между гладкомышечными клетками и интерстициальными клетками Кахаля, пейсмейкерными клетками кишечника.

Эффективность применения Дицетела у больных СРК всех типов подтверждена клиническими исследованиями препарата как в нашей стране, так и за рубежом [30, 31]. Причем у части больных СРК с запором преимущественно пациенты с легким и умеренно выраженным болевым синдромом на фоне приема Дицетела кроме купирования боли появляется самостоятельный стул.

Обнаруживается также и уменьшение времени кишечного транзита в основном за счет увеличения его скорости по дистальным отделам кишечника. Дицетел, в основном действуя на уровне кишечника, имеет и опосредованные эффекты, в частности облегчение пассажа желчи по билиарному тракту, связанное с уменьшением внутрикишечного давления, что косвенно стимулирует моторную активность кишечника слабительный эффект желчи при запорах функционального характера, в том числе и при СРК с явлениями запора.

Дицетел в остром периоде 3—6 дней назначают по мг 2—3 раза в день во время еды. После стихания обострения поддерживающей дозировкой пинаверия бромида является стандартная доза — 50 мг 3—4 раза в день, назначаемая на курс от 2 до 6 недель и более. Действуя селективно на кишечник, Дицетел не имеет побочных антихолинергических эффектов, поэтому его можно без опасений назначать пациентам с глаукомой и гипертрофией предстательной железы.

Препарат, подобно Дицетелу, оказывает эффективное спазмолитическое действие, нормализуя моторную функцию кишечника [25]. Таким образом, если aльфа1-адренорецептор активируется в присутствии препарата, депо опустошается, но заполниться снова не может. При этом следует учесть, что прием мебеверина в терапевтической дозе не вызывает типичных для холинолитиков побочных эффектов, таких как сухость во рту, ухудшение зрения, и нарушения мочеиспускания.

Частота побочных эффектов, вызванных мебеверином, сравнима с таковой при приеме плацебо. Все это привело к тому, что мебеверин в настоящее время успешно используется примерно в 56 странах мира, а его эффективность и переносимость были продемонстрированы в 10 контролируемых и во многих открытых клинических исследованиях [26, 27].

Назначается мебеверин по 1 капсуле мг 2 раза в день за 20 мин до еды. При СРК с явлениями диареи хорошо зарекомендовал себя антидиарейный препарат Лоперамид, который облегчает симптомы заболевания за счет уменьшения частоты и улучшения консистенции стула. Лоперамид действует на опиоидные рецепторы межмышечного сплетения, замедляя толстокишечный транзит.

В двух рандомизированных контролируемых исследованиях [32, 33] обнаружено, что Лоперамид не был более эффективным, чем плацебо, при купировании болей в животе, но достоверно останавливал диарею.

Есть данные, что у трети больных на фоне приема Лоперамида болевой синдром уходит вместе с диареей [34]. При СРК с диареей и болевым синдромом применение Лоперамида также дает хороший эффект в комбинации с Дицетелом, препаратами висмута Де-Нол , обволакивающими препаратами, сорбентами Смекта, Неосмектин, Пробифор и др. В частности, применение Де-Нола, по нашим данным, сопровождается положительной динамикой у больных СРК с диареей уже на второй-третий день лечения, вызывая устойчивую ремиссию к началу третьей недели лечения.

Одновременно у большинства пациентов купируются боли и метеоризм. Копрологическое исследование регистрирует снижение условно-патогенной микрофлоры, рост числа лакто- и бифидобактерий. Показано также применение и препаратов макроголя.

Перспективным направлением в лечении функциональных запоров является разработка препаратов, активирующих хлорные каналы второго типа. К таким средствам относится препарат любипростон — селективный активатор хлоридных каналов, облегчающий обратную диффузию хлоридов, натрия и воды в просвет кишечника.

Во II фазе клинических исследований у больных СРК с запором достоверное купирование констипации отмечено при использовании суточных доз любипростона от 16 мкг до 48 мкг. Однако побочные эффекты тошнота, диарея и боли в животе при этом также были выраженными [35]. В третьей фазе испытаний применение любипростона в дозе 8 мг два раза в день на срок до 12 недель показало значительное преимущество по сравнению с плацебо у пациентов с СРК в основном женщин при меньшем проценте побочных эффектов.

В настоящее время любипростон одобрен FDA для лечения хронического идиопатического запора у мужчин и женщин в дозе 24 мкг два раза в день и у женщин с СРК и явлениями запора в дозе 8 мг дважды в день. Сульпирид селективно блокирует постсинаптические D 2 -рецепторы, в результате чего замедляется нейрональная передача D 2 антидофаминергическая активность , не влияя на D 1 -, D 4 -дофаминовые рецепторы лимбическая система , альфа-адренорецепторы, М-холинорецепторы, H1-гистаминовые и 5-HT-серотониновые рецепторы, в отличие от традиционных нейролептических препаратов.

Продофаминергическая активность сульпирида способствует его активирующему антиастеническому , антидепрессивному тимолептическому действию и может содействовать улучшению когнитивных функций. При этом для сульпирида характерно благоприятное соматотропное действие, которое связывают как с центральным подавление дофаминергических рецепторов в триггерном центре рвоты в головном мозге , так и с периферическим нормализация моторики желудка, тонкой и толстой кишки, желчного пузыря влиянием нейролептика.

Показано, в частности, что препарат обладает антиэметическим противорвотным и антидиспепсическими свойствами. Так, в ходе сравнительного открытого исследования с участием 60 больных с СРК показано превосходство сульпирида в сопоставлении с традиционной базисной терапией СРК [38]. Причем сульпирид эффективно воздействовал как на проявления СРК боль, изменения стула , так и на сопутствующие им проявления соматизированной тревоги и депрессии.

Следует отметить, что коррекцию психоэмоциональной сферы целесообразно проводить совместно с клиническим психологом или психоневрологом. В любом случае лечение СРК в обязательном порядке должно включать, кроме медикаментозной терапии, налаживание доверительного контакта с пациентом и рекомендации по питанию, а при необходимости и различные методы психотерапии. В лечении СРК также рекомендуются разнообразные дополнительные лечебные процедуры — лечебная физкультура, физиотерапия, методы, основанные на принципе биологической обратной связи.

Учитывая сложный и многофакторный характер СРК, наличие нескольких клинических форм заболевания, оптимальное лечение должно быть индивидуально и ориентировано на пациента. Подгорбунского, Кемерово. Контактная информация об авторах для переписки: aleksey. Купить номер с этой статьей в pdf.

Наши сообщества Facebook и Вконтакте. Средство массовой информации www.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Медвежья болезнь, или синдром раздраженного кишечника

Комментариев: 4

  1. Римма В.:

    У меня голова болит не часто, в основном от переутомления (спасает холодный компресс на лоб). Думаю, что этот совет для таких же, как и я. Спасибо, обязательно возьму на заметку

  2. nan_21:

    Забыли написать про активный образ жизни и полный отказ от вредных привычек)))

  3. al.marina:

    Спасибо! Всегда было невероятно трудно просить, потому никогда не пыталась толком и серьезно просить

  4. Морозова:

    Марина, не сердись на меня , нолюбовники это нехорошие мужчины. Они изменяют своим жёнам или не хотят жениться на тебе. Или ты не хочешь за них замуж , п.ч. они чем – то нехороши. Мой 50- летний зять говорит , что жена это женщина , которой можно спокойно доверить своё здоровье и кошелёк. Может и хороший мужчина должен быть таким ? Если хочешь , подумай , кому из мужчин ты можешь довериться.